_INFORMAÇÃO AO PACIENTE
Doença Carotídea
O que é?
As artérias carótidas são duas das quatro artérias que fornecem sangue para o cérebro. As outras duas são as artérias vertebrais que também contribuem, embora em menor escala, para o suprimento sanguíneo do cérebro. A doença cerebrovascular carotídea ou apenas doença carotídea é a obstrução progressiva das artérias carótidas por placas de colesterol, cálcio e trombos, diminuindo assim o fluxo de sangue para o cérebro. A doença também é comumente referenciada como estenose das carótidas ou popularmente “entupimento” das carótidas.
O que causa?
Cerca de 90% estenoses das carótidas se devem uma placa aterosclerótica. Dentre os fatores de risco para desenvolvimento de doença carotídea destacam-se: tabagismo, colesterol elevado, obesidade, pressão arterial mal controlada, diabetes, sedentarismo e história familiar para doença aterosclerótica.
O que pode ocorrer se não diagnosticado?
Se a estenose da carótida for de grau leve, normalmente não ocorrem problemas. Mas com a obstrução progressiva da artéria carótida ocorre um “turbilhonamento” do sangue no sítio da estenose (passagem do sangue de forma mais rápida e caótica pelo local da placa), levando ao descolamento de um pedaço da placa ou trombo que irá ocluir um ramo arterial dentro do cérebro (embolia). A cosenquencia disso é um acidente vascular cerebral, comumente chamado de “derrame cerebral”. O acidente vascular cerebral é uma importante causa de morte, em vários países é a segunda mais importante causa de óbito em idosos, atrás apenas dos infartos do miocárdio. Estima-se que 20% de todos os derrames cerebrais estejam associados a doença carotídea.
Quais são dos sintomas?
Infelizmente a doença carotídea não gera sintomas normalmente. Quando algo ocorre já é a manifestação de um acidente vascular cerebral (derrame) ou um ataque isquêmico transitório, este último sendo um episódio de paralisia de uma das mãos ou lado do corpo, incapacidade de falar ou enxergar por um olho, todos de curta duração (normalmente minutos, mas até 24hs ainda é considerado como tal). É como um “pequeno derrame” de curta duração. A importância na identificação destes acidentes isquêmicos transitórios é que uma considerável parte destes pacientes (cerca 16%) sofrerão um novo episódio ou um verdadeiro AVC nas próximas semanas. Por isso a suspeita e rápido diagnóstico são fundamentais.(Stroke 2008;39:1717-1721)
Se a estenose da carótida for de grau leve, normalmente não ocorrem problemas. Mas com a obstrução progressiva da artéria carótida ocorre um “turbilhonamento” do sangue no sítio da estenose (passagem do sangue de forma mais rápida e caótica pelo local da placa), levando ao descolamento de um pedaço da placa ou trombo que irá ocluir um ramo arterial dentro do cérebro (embolia). A cosenquencia disso é um acidente vascular cerebral, comumente chamado de “derrame cerebral”. O acidente vascular cerebral é uma importante causa de morte, em vários países é a segunda mais importante causa de óbito em idosos, atrás apenas dos infartos do miocárdio. Estima-se que 20% de todos os derrames cerebrais estejam associados a doença carotídea.
Quais são dos sintomas?
Infelizmente a doença carotídea não gera sintomas normalmente. Quando algo ocorre já é a manifestação de um acidente vascular cerebral (derrame) ou um ataque isquêmico transitório, este último sendo um episódio de paralisia de uma das mãos ou lado do corpo, incapacidade de falar ou enxergar por um olho, todos de curta duração (normalmente minutos, mas até 24hs ainda é considerado como tal). É como um “pequeno derrame” de curta duração. A importância na identificação destes acidentes isquêmicos transitórios é que uma considerável parte destes pacientes (cerca 16%) sofrerão um novo episódio ou um verdadeiro AVC nas próximas semanas. Por isso a suspeita e rápido diagnóstico são fundamentais.(Stroke 2008;39:1717-1721)
Como é feito o diagnóstico?
O exame de triagem para avaliar as artérias carótidas é o ultrassom. È um método não invasivo, de baixo custo e indolor com excelente sensibilidade e especificidade para detecção de estenoses (sensibilidade cerca 81% a 94% e especificidade de 95% a 99%, segundo artigo em Annals of Vascular Surgery, 2002;16; 413-421). Outros métodos como angiografia, angiorressonância ou angiotomografia são usados para confirmar ou obter mais detalhes de uma lesão vista pelo ultrassom ou para o planejamento do tratamento.
Como é o tratamento?
Em todos os casos diagnosticados de doença carotídea, deve ser feito um esforço para controle dos fatores de risco: parar de fumar, controle da pressão arterial e colesterol, perda de peso etc. Vale lembrar que esses pacientes muitas vezes também estão sobre risco de desenvolver doença coronariana. Assim a melhoria do estilo de vida tanto beneficia para o cérebro como também o coração.
O tratamento invasivo, seja ele cirúrgico ou endovascular, é indicado em casos sintomáticos, com estenoses moderadas e severas ( lesões de 50-69% e de 70-99% - segundo NASCET 1991 e 1998 ). Nestes casos o benefício é bastante claro, devido a enorme diferença entre o risco de AVC para os pacientes operados e os que fizeram apenas o tratamento clínico. Para as estenoses da carótida assintomáticas a questão já não é tão simples. Existe sim um benefício em se tratar estas lesões, embora seja menor quando comparado aos casos sintomáticos. O estudo europeu ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) realizado em 126 hospitais e 3120 pacientes demostrou que em estenoses da carótida assintomáticas acima de 60% uma taxa de AVCs de 3,5% para os pacientes operados contra 6,1% em pacientes com tratamento clínico apenas. E vários trabalhos na literatura relatam que em pacientes mais idosos assintomáticos (acima de 80 anos por exemplo) esse benefício é duvidoso.
Dentre as possibilidades de tratamento invasivo existem a cirurgia aberta ou a correção endovascular.
O exame de triagem para avaliar as artérias carótidas é o ultrassom. È um método não invasivo, de baixo custo e indolor com excelente sensibilidade e especificidade para detecção de estenoses (sensibilidade cerca 81% a 94% e especificidade de 95% a 99%, segundo artigo em Annals of Vascular Surgery, 2002;16; 413-421). Outros métodos como angiografia, angiorressonância ou angiotomografia são usados para confirmar ou obter mais detalhes de uma lesão vista pelo ultrassom ou para o planejamento do tratamento.
Como é o tratamento?
Em todos os casos diagnosticados de doença carotídea, deve ser feito um esforço para controle dos fatores de risco: parar de fumar, controle da pressão arterial e colesterol, perda de peso etc. Vale lembrar que esses pacientes muitas vezes também estão sobre risco de desenvolver doença coronariana. Assim a melhoria do estilo de vida tanto beneficia para o cérebro como também o coração.
O tratamento invasivo, seja ele cirúrgico ou endovascular, é indicado em casos sintomáticos, com estenoses moderadas e severas ( lesões de 50-69% e de 70-99% - segundo NASCET 1991 e 1998 ). Nestes casos o benefício é bastante claro, devido a enorme diferença entre o risco de AVC para os pacientes operados e os que fizeram apenas o tratamento clínico. Para as estenoses da carótida assintomáticas a questão já não é tão simples. Existe sim um benefício em se tratar estas lesões, embora seja menor quando comparado aos casos sintomáticos. O estudo europeu ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) realizado em 126 hospitais e 3120 pacientes demostrou que em estenoses da carótida assintomáticas acima de 60% uma taxa de AVCs de 3,5% para os pacientes operados contra 6,1% em pacientes com tratamento clínico apenas. E vários trabalhos na literatura relatam que em pacientes mais idosos assintomáticos (acima de 80 anos por exemplo) esse benefício é duvidoso.
Dentre as possibilidades de tratamento invasivo existem a cirurgia aberta ou a correção endovascular.
Atenção:
As informações a seguir visam apenas melhor informar o
paciente sobre as modalidades de tratamento. Não
são verdades absolutas, por não levar em conta as particularidades
de cada paciente, como anatomia e comorbidades. Não substitue a
avaliação do cirurgião vascular.
Endareterectomia Carotídea:.
Esse é o tratamento tradicional. Consiste numa incisão na pescoço (cerca 10 a 15 cm), identificação da carótida e remoção da placa de ateroma que está obstruindo o vaso. Dependendo da rotina da equipe o procedimento pode ser realizado tanto sob anestesia geral ou sob anestesia local. Sob anestesia local o cirurgião é capaz de monitorar facilmente e minuto a minuto o status neurológico do paciente. O defensores da anestesia geral advogam melhor conforto para o cirurgião e paciente (o que pode ser representativo de uma cirurgia mais rápida) e menor consumo de oxigênio pelo cérebro pelo fato do paciente estar dormindo. O GALA Trial (General Anaesthesia vs Local Anaesthesia – Lancet 2008) após 3526 cirurgias não observou diferenças significativas nas taxas de complicações para ambos os métodos.
Algum problemas devem ser mencionadas: a presença de cirurgia prévia no pescoço ou radioterapia tornam a cirurgia muito mais complicada. Existe o não desprezível risco ( 3 a 5%) de lesão de nervos do pescoço ( em especial o nervo hipoglosso, cuja lesão gera problemas de deglutição). Complicações cardíacas como infarto do miocárdio são também relatadas – cerca de 1 a 3%. ( Brott NEJM july 2010, 363:1)
Algum problemas devem ser mencionadas: a presença de cirurgia prévia no pescoço ou radioterapia tornam a cirurgia muito mais complicada. Existe o não desprezível risco ( 3 a 5%) de lesão de nervos do pescoço ( em especial o nervo hipoglosso, cuja lesão gera problemas de deglutição). Complicações cardíacas como infarto do miocárdio são também relatadas – cerca de 1 a 3%. ( Brott NEJM july 2010, 363:1)
Endovascular - Colocação de Stent na Carótida
Consiste
na punção da artéria femoral na virilha e através de catéteres um
stent é guiado e posicionado na artéria carótida. A força radial
do Stent e do balão de angioplastia tende a manter a artéria
desobstruída, mesmo que não haja a “remoção” da placa.
Existem atualmente diversos mecanismos de proteção cerebral que
filtram ou evitam que um fragmento da placa embolize para
o cérebro provocando um derrame.
As vantagens desse método é a menor invasividade- sendo realizado sob anestesia local com uma pequena punção na virilha e a menor taxa de complicações cardíacas peri operatórias (por exemplo, risco de infarto de 1,1% para o grupo stent vs 2,3% para cirurgia aberta, segundo o estudo CREST, Brott NEJM july 2010, 363:1 )
O problema é que vários estudos recentes mostraram que a técnica endovascular não consegue igualar os resultados obtidos com a cirurgia aberta, em termos de risco de AVC e morte no s primeiros 30 dias após o tratamento. (ver tabela)
As vantagens desse método é a menor invasividade- sendo realizado sob anestesia local com uma pequena punção na virilha e a menor taxa de complicações cardíacas peri operatórias (por exemplo, risco de infarto de 1,1% para o grupo stent vs 2,3% para cirurgia aberta, segundo o estudo CREST, Brott NEJM july 2010, 363:1 )
O problema é que vários estudos recentes mostraram que a técnica endovascular não consegue igualar os resultados obtidos com a cirurgia aberta, em termos de risco de AVC e morte no s primeiros 30 dias após o tratamento. (ver tabela)
Várias criticas têm sido feitas à metodologia destes trabalhos: como a não livre escolha dos stents e sistemas de proteção utilizados ou a anatomia do paciente. Novos sistemas de proteção estão atualmente sendo desenvolvidos e testados, assim esperamos nos próximos meses ou anos melhores resultados nos estudos.
Apesar de toda essa controvérsia a correção endovascular das estenoses da carótida representa uma opção para pacientes com moderado a alto risco cirúrgico.